高額医療費.net(トップページへ戻る)減額査定⇒医療費の返還①~減額査定~(1)

医療費の返還①~減額査定~(1)

医療費の返還が受けられる制度の一つに、「減額査定」という制度があります。ここからは「減額査定」について説明します。

平成13年度の診療報酬のうち、不要な投薬や検査などの 名目で支払いが認められなかった「減額査定」が約2100 万件、金額にして約1千億円に上ることが分かりました。

これは、言い換えれば患者への過剰請求があったという ことに他ならず、最大で200~300億の超過負担があった ということになります。

しかし、別で説明しておりますが、この「減額査定」に つきましては、

査定する側 審査支払い機関

査定される側 医療機関

双方でかなり言い分に開きがあります。

なぜ、このようなことが起きるのでしょうか?

その仕組みを見ておきましょう。

まず、患者が医療機関を訪れます。そして、医療機関を後 にする際、患者は窓口で原則負担分(1~3割)の医療費を支 払います。

その一方で、医療機関は医療費の残りの9~7割分の請求書 を作成します。その請求書のことを「診療報酬明細書(レセ プト)」と言います。

そして、その「請求書(レセプト)」を「審査支払い機関(社会 保険診療報酬支払基金及び国民保険団体連合会)」で査定して もらいます。

そして、その請求書(レセプト)を人間あるいは機械が計算ミス がないか、薬の量は?などをチェックします。

そこで、請求書に誤りが発見されるとその請求書は「減額査定」 され、各保険者つまり、医療費の残りの9~7割を払う側に送られ ます。

そして、その保険者から医療機関に支払いがなされます。

肝心な「減額分」は、政府・健康保険組合・市町村から患者へ 返還されます。

では、なぜ被保険者である患者のもとに「減額分」が 返還されないのでしょうか?

簡単に言いますと、保険者(政府、健康保険組合など)が 「減額」があったことを知らせる「減額通知」をほとんど 実施していないからなんです。

平成10~12年度に総務省が調査した結果によると、調査した 44市町村のうち、「減額通知」と実施しているのはわずか10 市町村のみ、しかもその10市町村のうち5市町村は医療機関に 請求できるという記載がなかった。

また、同時に調査した37機関のうち、「減額分」の返還に応じるとした のが9機関応じないとしているのが14機関だった。

厚生省の見解としては、保険・医療機関と被保険者の民事上の問題と している。

非常に微妙な話ですが、「減額」を知らされても確実に返還を受けられる というわけではないのが現状です。

しかし、厚生省は保険者である健康保険組合に以下のように勧告しています。

「診療報酬の減額に伴う支払い済一部負担金に関し、減額通知の励行の確保 及び診療報酬の減額と一部負担金の返還とに係る手続きの周知を図ること」

言い換えれば、患者である被保険者と保険者・医療機関に「減額分の返還を 受ける手続き」について前向きであると言えるでしょう。