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医療費の返還①~減額査定~(2)

現実的に、「減額分の返還」を受けられるまでには様々な ハードル(減額通知の有無、医療機関など)がありますが、 手術をしたりなどで高額の医療費を支払った後は、返還分が 数万円になることもありますので、チェックをした方がよさ そうです。

では、具体的にどういった行動を取れば良いのでしょうか?

①診療報酬明細書(レセプト)開示を請求する。

医療機関が作成し、審査支払い機関で査定を受けたレセプトは 保険者である国、健康保険組合、市町村などの組合に保管され ています。

ご自身の健康保険証に保険者の所在地や連絡先などが記載され ているので、そちらで保険者をご確認ください。

レセプトの開示は、本人またはその家族、遺族、委任状を受けた 弁護士が請求できます。

費用はコピー代を除けば、ほとんどかからず、運転免許証、パス ポートなど本人であることが確認できる書類があれば請求できます。

②レセプト開示の中身

遺族が請求したレセプト開示は原則、無条件で開示されます。

その他の場合、「レセプトを開示することによって本人が疾病名を 知ったとしても本人の診療上、支障が生じない旨を確認すること。 その際、主治医の判断を求めるものとすること」(2004年厚生労働省 レセプト開示通達)

これは、病名の告知はレセプトではなく医療機関で行われるべきで あることを示唆しています。

つまり、病名などを告知されていれば、全て開示を受けられるとい うことです。

ちなみに2005年3月末時点の全国レセプト開示状況調査では、医師の 拒否による部分開示、非開示の例は一つもありませんでした。

レセプト開示請求は全て開示されています。

③健康保険組合の診療報酬明細書の保管期間

健康保険組合のレセプトの保存期間については、健康保険組合 ごとに適当な保存期間を設定できる旨を通知(内閣府「規制改革 推進3ヵ年計画」資料 平成13年3月26日)

この内閣府の通知によると、レセプトの保存期間については各健康 保険組合ごとで決められるということになります。

通常は、一度の請求で過去5年分を請求できるケースがほとんどですが 、できれば1~2年に一度は健康管理や病院選びの参考にレセプト開示の 請求を行った方がいいでしょう。

※なお、この規制改革推進3ヵ年計画では、同時にレセプトの電子化 を推進しています。

④レセプト開示の補足

レセプトの開示はその目的がなんであれ、請求することができます。 1997年に開示を認める通知を出すきっかけを作った「医療情報の 公開・開示を求める市民の会」によれば、レセプト開示は「医療の 透明性」を確保するための手段として認識されてます。

⑤レセプト開示で確認できるメリットのまとめ

1.保険組合からの「減額通知」を受けなくてもレセプトを確認することで 「減額査定」を知ることができる。

2.レセプト開示は一度の請求で、本人だけでなく家族の分も請求できるので 「出費・支出」を書類として確認・管理できます。

3.レセプト開示で「医療費」をしることで、民間の医療保険を含め医療保険 の設計の重要な資料にできる。

4.レセプトを確認することで、医療機関を選ぶ参考になる。近年、日本でも ようやく話題になりつつあるセカンドオピニオンなどをあわせ、患者が病院 選びの資料にできる。